Kazuistika č. 2
29letá žena po 3týdenním pobytu v Malajsii přichází pro artralgie, exantém a horečku
Anamnéza
NO: před čtyřmi dny se vrátila z třítýdenního zájezdu v Malajsii, od toho dne se objevily bolesti zápěstí a kolen, T 37,3 °C, na trupu nesvědící vyrážka.
EA: před 4 dny návrat z třítýdenního turistického pobytu v Malajsii, kde byla poštípána komárem a pijavicemi v pralese, trochu se koupala i ve sladké vodě,
vodu pila balenou, ale jedla i z nádobí oplachovaného v potoce, očkování před cestou proti břišnímu tyfu, VHA+B, brala Malarone, nyní ještě dobírá.
RA: matka alergik, jinak bezvýznamná
SA: svobodná, bydlí sama, má stálého partnera
PA: geolog, pracuje v prospektorské firmě
OA: AT, frct levého zápěstí, v dětství sledována pro šelest na srdci, s ničím se neléčí
AA: prach, sledována není
GA: těhotná není
FA: HAK, nyní ještě Malarone 1 tabl/d
Abusus: nekouří, alkohol nepije, drogy neužívá
Fyzikální nález
T: 37,3 °C, TK 120/80, lucidní, orient, hydratace dostatečná, eutrofická, kůže - anikterická, na trupu opálená,
drobný plochý téměř splývající makulopapulózní exantém, bez krvácivých projevů, akra teplá, pulzace na perif. hmatné,
hlava - nebol., oči, uši, nos bez výtoku, farynx klidný, tonsily nezv., uzliny nezv., šíje volná,
dýchání čisté, akce bradykardie, 60/min., chvílemi nepravidelná, snad respirační arytmie, ozvy ohr. bez šelestu,
břicho - klidné, hepar, lien nezv., DK - bez otoků, ameningeální.
|
Obr. 1: Exantém |
Laboratorní vyšetření
Hematologická vyšetření:
- Krevní obraz: WBC: 3.9 10^9/l RBC: 4.52 10^12/l Hb: 139.0 g/l Hct: 0.416 l/l MCV: 92.2 fl MCH: 30.8 pg MCHC: 0.334 g/ml RDW: 12.5 % PLT: 220
Diferenciál (mikroskopicky): seg 0,67, tyč 0,03, mo 0,18, ly 0,10, plazm.b. 0,01, myelo 0,01 - Hemokoagulace: Qt s: 14,6 s, INR: 1,11, QtN: 13,5 s
Biochemická vyšetření:
- Moč chem.: pH 5,5,
Hustota 1,018,
Glukoza negativní,
Bilkovina 1+,
Bilirubin negativní,
Urobilino negativní,
Krev negativní,
Ketolátky negativní,
Nitrity negativní,
LEU negativní
- sed.: erytrocyty 0 a.j. 9 /uL, leukocyty 0 a.j. 10 /uL, dlazd. ep. 0 a.j. 6 /uL, hlen 3 a.j. - Bioch. plazmy a séra: PGLU: 4.89 mmol/l AST: 0.29 ukat/l ALT: 0.22 ukat/l ALP: 0.83 ukat/l GMT: 0.32 ukat/l S-U: 3.44 mmol/l S-KR: 86 umol/l S-Cl: 103 mmol/l S-Na: 133.4 mmol/l S-K: 4.01 mmol/l CRP: 6.3 mg/l AMS: 1.04 ukat/l
Mikrobiologická vyšetření:
- Rychlotest na malárii: rychlý test na malarie, bed side (C-T1): negativní.
- Parazitologické vyšetření - krev - malárie: plasmodia neprokázána
- Virologie - krev: sérologický průkaz respiračních a exantémových nemocí:
morbilli, rubeola: stav po očkování,
influenza A,B, RS virus, adenovirus, Mycoplasma pneumoniae: negativní nebo anamnestické titry, akutní infekce neprokázána. - Virologie - krev: sérologický průkaz virových infekcí cestovatelů:
anti Dengue IgM ELISA negativní,
anti Dengue IgG ELISA negativní
Průkaz antigenu NS1 Dengue virus ELISA negativní - Panel VH: markery VHA a B - st.p. očkování, anti-HCV negativní
Zobrazovací a ostatní paraklinická vyšetření
Zobrazovací vyšetření:
- Sonografie břicha: Pravý lalok jaterní v oblouku žeberním, levý mírně přesahuje MCL čáru, v pravém laloku je hyperechogenní ložisko 14mm. Intra i extrahepatické žlučovody štíhlé, žlučník homogenního anechogenního obsahu, stěna nerozšířena. Pankreas nezvětšen, homogenní struktury. Ledviny obvyklé velikosti, tvaru a lokalizace, parenchymová vrstva zachována, bez ložisek, dutý systém nedilatován. Slezina nezvětšená homogenní, bez ložisek. Orientačně kličky střevní přiměřené šíře, zachovalé peristaltiky, stěna nerozšířena. Uzliny v retroperitoneu nezvětšeny. Bez volné tekutiny v dutině břišní. Abdominální aorta štíhlá, obvyklého průběhu, odstupující tepny přiměřeného vzhledu. Závěr: V.s. hemangiom jater, dopor. dovyšetřit - CT nebo MRI. Mírná hepatomegalie, bez splenomegalie.
Elektrofyziologická a funkční vyšetření:
- EKG: SR, f. 61/min., PR 0,152, semivertikál. sklon elektr. osy, PZ V5, rSr´ V1,2, hlubší S -V6, lehké deprese ST II,III, aVF
Průběh
Pacientka přijata pro febrilie a exantem po pobytu v Malajsii. První dva dny hospitalizace byla febrilní, dále již byla afebrilní. Laboratovní hodnoty byly bez výraznější patologie, zánětlivé ukazatele byly nízké a aktivity jaterních enzymů nebyly elevované. Exantem byl zpočátku na trupu, drobnoskvrnný až splývající, postupně bledl, ale 5. den došlo k novému výsevu na končetinách a krku. Jinak je pacientka bez obtíží, přetrvávají nevýrazné artralgie velkých kloubů. Šestý den je pacientka v dobrém stavu, afebrilní propouštěna do ambulantní péče. Při dimisi je ještě na celém těle patrný blednoucí exantém.
Diagnostický závěr
Usuzujete na
- horečku dengue, která se v kontrolním odběru prokáže vzestupem specifických protilátek
- solární dermatitidu
- alergický exantém nejspíše na antimalarikum (atovaquon: Malarone)
- sekundární syfilidu
- akutní infekci HIV
- specifickou tropickou chorobu: akutní schistosomózu, filariózu nebo horečku chikungunya?
Váš tip pošlete e-mailem na známou adresu.