18. INFEKCE V TĚHOTENSTVÍ A INFEKCE NOVOROZENCŮ

H. Rozsypal, 15. 11. 2020

Úvod

Nastudujte v učebnici kapitoly Infekce v těhotenství, Vrozené infekce a infekční nemoci novorozenců (strany 475-494).

Dispenzární péče v těhotenství

Problematiku jistě zatím nemusíte znát podrobně. Následující přehled slouží k chápání problematiky infekcí v graviditě v kontextu komplexní péče o gravidní.

Screeningová vyšetření jsou součástí péče o těhotné a provádí se všem těhotným ženám po celou dobu těhotenství. Cílem prenatálního screeningu je zhodnotit vývoj plodu a odhalit případné vývojové vady nebo pravěpodobnost nepříznivého vývoje těhotenství.

Diagnostika gravidity

Diagnostika gravidity: amenorea a pozitivní gravitest (domácí test na HCG z moči).
Asi 6-10. gestační týden (dále g.t.): ultrazvukové vyšetření (dále UZ).

Prohlídky v těhotenské poradně

Frekvence: 1×/měsíc, od 36 g.t. 1×/týden, tj. okolo 10 návštěv poradny během těhotenství.
Náplň prohlídek:

Anamnéza (zejména na začátku) k odhalení rizikových faktorů demografických, rodinných, sociálních (kouření, alkohol, drogy), profesionálních a zejména zdravotních
Tělesná hmotnost*
Změření krevního tlaku (TK)*
Zevní event. vaginální vyšetření
Moč: bílkovina*
Event. doplnění onkologické cytologie (stěr z děložního hrdla) - při prvním vyšetření.

* Proč právě m, TK a U-P? - Pozdní gestóza (= EPH gestóza) se projevuje edémy, proteinurií a hypertenzí; zahrnuje eklampsii.

Prenatální screening

Od 10 g.t.: kombinovaný biochemický a ultrazvukový prvotrimestrální genetický screening:
- 10+0 – 12+0 g.t.: odběr na biochemické markery - glykoproteiny: pregnancy-associated plasma protein [PAPP-A] a beta free podjednotky choriového gonadotropinu (hCG)
- 11+4 – 13+6 g.t.: UZ
<14+0 g.t.: lab.: krevní obraz (KO), krevní skupina, antierytrocytární protilátky, glykemie nalačno, sérologický screening (anti-HIV, HBsAg, sérologie syfilidy ["BWR", přesněji RPR, VDRL])*
16+0 – 18+0 g.t.: „triple test“ (alfa-fetoprotein [AFP], choriový gonadotropin [hCG], nekonjugovaný estriol [uE]) – při nedostupnosti prvotrimestrálního screeningu
20+0 – 22+0 g.t.: UZ
24+0 – 28+0 g.t.: oGTT
27+1 – 32+0 g.t.: anti-RhD (u rh neg.)
27+1 – 32+0 g.t.: KO, ev. sérologický screening (u rizikových žen)
30+0 – 32+0 g.t.: UZ
35+0 – 38+0 g.t.: detekce streptokoka skupiny B (GBS) z rektovaginálního výtěru
>40 g.t. (2×/týden): CTG („non-stress test“).

* Sérologie rubeoly, toxoplasmózy, CMV infekce se nevyšetřují rutinně, kultivace na gonokoka se provádí u rizikových žen.


Obr. 1: Ultrazvukové vyšetření fyziologického těhotenství ve 20. gestačním týdnu (19+6)		Obr. 2: Ultrazvukové vyšetření fyziologického těhotenství ve 20. gestačním týdnu (19+6)


Obr. 3: Měření nuchální řasy (nuchální translucence, NT) ve screeningovém ultrazvukovém vyšetření v 20. g.t.: při ztluštění >3 mm je zvýšené riziko chromozomální aberace, je tedy indikováno vyšetření karyotypu plodu (amniocentéza)		Obr. 4: Oboustranný rozštěp rtu (cheiloschisis bilateralis) odkrytý screeningovým ultrazvukovým vyšetřením v 20. g.t.

Neinvazivní prenatální testování (NIPT) je další možnost prenatální diagnostiky. Vyšetřuje se z žilní krve ženy. Prokazuje se volná DNA plodu. Toto vyšetření není hrazené pojišťovnou a stojí min. 12 000 Kč.

Nástup na mateřskou dovolenou

Na mateřskou dovolenou (MD) žena nastupuje 6-8 týdnů před termínem porodu. Žádost o peněžitou pomoc v mateřství (PPM) vystavuje gynekolog, žena ji odevzdá zaměstnavateli (OSVČ na ČSSZ). PPM trvá 28 týdnů (37 týdnů v případě narození dvou a více dětí) a činí 70 % z denního vyměřovacího základu. (Pak následuje rodičovská dovolená.)

Stručný přehled

Žena je v graviditě vystavena řadě patogenů a většina infekcí je stejně častá jako mimo těhotenství. Na druhé straně však gravidita vytváří podmínky pro snazší vznik některých onemocnění (listerióza) nebo může vést k horšímu průběhu jiných (hepatitida, varicela, pneumonie). Infekce může narušit průběh těhotenství (potrat, předčasný porod) a může nepříznivě ovlivnit vývoj plodu (embryopatie, fetopatie, adnátní infekce). Specifické ohrožení zdraví plodu a novorozence představují syfilis, kapavka, chlamydióza, genitální herpes, neštovice, cytomegalovirová infekce, zarděnky, infekce parvovirem B19, virové hepatitidy (zejména B), infekce HIV a toxoplasmóza. Těhotenství může znesnadnit léčbu infekčního onemocnění – léčba může poškodit matku, plod či novorozence. Za antibiotika bezpečná v těhotenství se považují peniciliny, cefalosporiny, makrolidy a linkosamidy.

Vertikální infekce jsou onemocnění plodu a dítěte, která vznikají v důsledku nákazy matky před těhotenstvím nebo během něj. K přenosu původce dochází transplacentárně (diaplacentárně) nebo během porodu ascendentně. Perinatální infekce vznikají kontaminací krví matky, sekrety porodních cest nebo aspirací plodové vody. Příznaky intrauterinní infekce zahrnují retardaci růstu, malformace a těžká postižení orgánů. Mnohé adnátní infekce mají dosti specifické klinické obrazy. Novorozenecká sepse a meningitida vznikají spíše jako postnatální nákazy od matky nebo ošetřujícího personálu. Původci sepse jsou gramnegativní bakterie, streptokoky skupiny B, listerie, vzácně jiné bakterie a houby. Příznaky zahrnují celé spektrum symptomatologie novorozeneckého věku. V antibiotické léčbě se nejvíce používají ampicilin, cefalosporiny III. generace, popř. aminoglykosidy. Meningitida má podobnou etiologii, klinický obraz i volbu antibiotik, pro diagnózu je rozhodující likvorový nález. Nekrotizující enterokolitida je etiologicky pestrý hemoragicko-nekrotický zánět střeva jako výsledek poruchy adaptace trávicího systému na příjem stravy většinou nedonošeného novorozence. Prevence infekcí streptokoky skupiny B je začleněna do péče o gravidní ženu. Ošetřování novorozence má řadu specifických rysů a uskutečňuje se na specializovaných pracovištích.

Kazuistika

Kazuistika č. 1

Literatura

Infekce v těhotenství, Vrozené infekce a infekční nemoci novorozenců. In: Rozsypal H. Základy infekčního lékařství. 1. vydání, nakladatelství Karolinum 2015. str. 475-494.

Otázky

Otázky, na které byste měli po nastudování kapitoly umět odpovědět. Odpovědi si ujasněte, ale nemusíte je posílat e-mailem.

Které infekce představují nebezpečí pro těhotnou ženu a plod? Podejte jejich přehled, uveďte rizika a možnosti prevence.
Jaké jsou diagnostické a léčebné možnosti adnátních infekcí?
Která antibiotika se jeví bezpečná v těhotenství?
Které infekce těhotné ženy ohrožují plod a novorozence?
Jaké jsou možné projevy adnátní infekce?
Jaké příznaky se objevují u sepse novorozence?
Popište klinický obraz a nebezpečí meningitidy novorozenců.
Která antibiotika se používají v léčbě infekcí novorozenců?
Uveďte základní informace o dalších novorozenceckých infekčních nemocech.

Napište diagnózu pacienta v kazuistice, navrhněte léčbu (rámcově) a několika větami vysvětlete princip komparativního western blotu. Své odpovědi pošlete na známou e-mailovou adresu.