Kazuistika č. 3

45letý aktivní intravenózní abuzér heroinu přijatý pro bolesti břicha s elevací ukazatelů akutního zánětu

Anamnéza

NO: Asi týden bolesti břicha s maximem v pravém podžebří, 1× zvracel, snad i řidší stolice, což připisuje spíše abstinenčnímu syndromu. Naposledy užil heroin i.v. včera ráno. V minulosti sledován pro hepatitidy B a C, ale naposledy vyšetřen před třemi roky a údajně v pořádku, snad po spontánní eliminaci viru hepatitidy C. Nyní odeslán z chirurgické ambulance vzhledem k výrazné hepatosplenomegalii a elevaci CRP 121 mg/l jaterních testů (ALP 5,73, GGT 5,73).
EA: již asi 20 let užívá heroin, občas i pervitin, testován na HIV před lety, jinak si není vědom

RA: otec i matka staří, pro NO nedůležité
SPA: na úřadu práce, žije s rodiči, stará se o nemocného otce
OA: s ničím se recentně neléčí, st. p. virové hepatitidě C se spontánní eliminací viru, st. p. virové hepatitidě B, v odborné ambulance soukromého ambulantního zařízení, kontrola naposledy před třemi roky a výsledky údajně v pořádku, st. p. VHE, st. p. operaci tříselné kýly v dětství, VAS LS páteře
AA: neguje
FA: Tramal při bolesti zad
Abusus: i.v. heroin, pervitin, kouří asi 10 cigaret/den, alkohol nepije

Fyzikální nález

TT 37,0 °C, afebrilní, TK 131/89, TF 138', DF 22/min, bledý, opocený, tachypnoický, plně při vědomí, orientovaný, spolupracuje, kůže bledá, bez ikteru, cyanózy, krvácivých projevů či exantému, turgor kožní zachován, periferie teplá, dobře prokrvená. Hlava mezocef., pokl. nebol., zornice izo, foto +/+, bulby volně pohyblivé, bez nystagmu, výstupy n. V. nebol., inervace n. VII intaktní, jazyk vlhký, hrdlo klidné, tonzily sym., LU nehmatné, dýchání alveolární čisté, AS prav., ozvy dvě ohr., břicho v niveau, dechová vlna symetrická, měkké, volně prohmatné, palpačně citlivé v pravém hypochondriu a hypogastriu, bez známek peritoneálního dráždění, játra +12 cm, slezina hmatná k pupku, bez hmatné rezistence, peristaltika přítomna, DKK bez otoků, meningeální jevy negativní.

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

Krevní obraz:
Leukocyty 4,9.10^9/l (4,0-10,0)
Erytrocyty 4,10.10^12/l (4,00-5,80)
Hemoglobin * 99 g/l (135-175)
Hematokrit * 0,319 1/1 (0,400-0,500)
Střední objem erytrocytů * 77,8 fl (82,0-98,0)
Průměrné množství Hb v erytrocytu * 24,1 pg (28,0-34,0)
Průměrná konc. Hb v erytrocytu * 0,310 kg/l (0,320-0,360)
Distribuční šíře velikosti erytrocytů 14,5 % (10,0-15,2)
Trombocyty ! 98.10^9/l (150-400)
Diferenciál - relativní počet:
Neutrofily * 0,77 1/1 (0,45-0,70)
Lymfocyty * 0,10 1/1 (0,20-0,45)
Monocyty 0,12 1/1 (0,02-0,12)
Eosinofily 0,00 1/1 (0,00-0,05)
Basofily 0,00 1/1 (0,00-0,02)
IG * 0,01 1/1 (0,00-0,01)
Diferenciál - absolutní počet:
Neutrofily 3,8 10^9/l (2,0-7,0)
Lymfocyty * 0,5 10^9/l (0,8-4,0)
Monocyty 0,6.10^9/l (0,1-1,2)
Eosinofily 0,0.10^9/l (0,0-0,5)
Basofily 0,0.10^9/l (0,0-0,2)
IG 0,0.10^9/l (0,0-0,1)
NLR (poměr neutrofily/lymfocyty) * 7,80 1/1 (<4.00)
Hemokoagulace:
Protromb. test (Quick): čas 17.2 s
Protromb. test (Quick): R * 1.28 1/1 (0,80-1.20),
Protromb. test (Quick): INR 1,30 1/1,
Protromb. test (Quick): normál 13,4 s,
APTT 34,7 s,
APTT R 1,08 1/1 (0,80-1.20),
APTT normál 32,0 s,
Antitrombin !! 40 % (80-120)

Biochemická vyšetření:

Moč chem. a sed.: U-pH 5.5 (5.5-7.0), U-Specifická hmotnost 1.005 kg/l, U-Glukóza 0 arb.j., U-Ketolátky 0 arb.j., U-Proteiny 0 arb.j., U-Bilirubin 0 arb.j., U-Urobilinogen 0 arb.j., U-Krev 0 arb.j., U-Nitrity 0 arb.j., U-Erytrocyty 0/µl (<5), U-Leukocyty 3/µl (<10), U-Drť 1 arb.j.
Bioch. plazmy a séra:
Glukóza 5.6 mmol/l (3,9-5,6)
Sodík 136 mmol/l (136-145)
Draslík * 5,80 mmol/l (3,50-5,10)
Chloridy * 93 mmol/l ( 98-107)
Urea * 8.10 mmol/l (3,20-7,40)
Kreatinin 104 µmol/l (64-110)
Bilirubin celkový 13 µmol/l (0-20)
Bilirubin konjugovaný * 10 µmol/l (<9)
AST * 1,19 µkat/l (<0,59)
ALT 0,37 µkat/l (<0,75)
ALP * 4,15 µkat/l (0,67-2,50
GGT * 4,11 µkat/l (<1,07)
Cholinesteráza * 25 µkat/l (88-215)
LD * 5,2 µkat/l (2,1-3,7)
alfa-Amyláza 0,58 µkat/l (<2,08)
Lipáza 0,23 µkat/l (<1,30)
Kreatinkináza 0,26 µkat/l (<3,33)
CK-MB mass 0,2 µg/l (<5,1)
hsTroponin I <10 ng/l (<34)
CRP * 110,7 mg/l (<5,0)
Prokalcitonin * 5,81 µg/l (<0,50)
Celková bílkovina 66,0 g/l (65,0-80,0)
Albumin * 28,0 g/l (35,0-52,0)
β2-Mikroglobulin * 7,08 mg/l (0,97-2,64)

Mikrobiologická vyšetření:

Hemokultivace: z periferní žíly - celkem 5×, z toho 1× s komentářem "obtížný odběr" a 1× "TT 39,0 °C;
ANA hemok. lahv. BD BACTEC Lytic 10 Anaerobic /F, AE hemok. lahv. BD BACTEC PLUS+Aerobic/F)
v automatickém systému BACTEC: nesignalizuje
aerobní kultivace: negativní, anaerobní kultivace: negativní
Moč - kultivace: vymočená / střední proud: aerobní kultivace neselektivní: primokultivace: sterilní, kultivace cílená (selektivní): kultivace na MRSA: negativní
Sérologie HIV: HIV antigen p24, anti HIV-1,2 CMIA negativní
Panel virových hepatitid Materiál: Sérum
anti HAV total CMIA pozitivní
anti HAV IgM CMIA negativní
anti HBc total CMIA pozitivní
anti HBc IgM CMIA negativní
Průkaz HBeAg CMIA <0,010 Negativní PEI U/ml (>0,100)
anti HBe CMIA negativní
průkaz HBsAg CMIA kvantitativně <0,030 Negativní IU/ml (>0,050)
anti HCV CMIA reaktivní
anti HCV konfirmační test WB pozitivní
anti HEV IgM ELISA nehodnotitelné
anti HEV IgG ELISA pozitivní
anti HEV IgG konfirmační test WB pozitivní
anti HEV IgM konfirmační test WB negativní
Molekulárně genetický průkaz virových hepatitid (metodou PCR) Materiál: krev / nesrážlivá - plazma EDTA (fialová/růžová zkumavka) / perif.
Virová hepatitida B DNA Quant: 1,27 × 10³IU/ml
Virová hepatitida C RNA: <15 IU/ml

Zobrazovací vyšetření

RTG plic: Hrudník souměrný, viditelný skelet bez patologických změn. CŽK zaveden zleva, zakončen v HDŽ. Srdeční stín ve střední čáře, bez dilatace, obvyklého tvaru, jemná AS oblouku aorty. Náplň hilů fyziologická, bez známek kalcifikací. Stín horního mediastina nerozšířen, vzdušný sloupec trachey ve střední čáře, přiměřené šíře. Oboustranně zachovalá transparence plicního parenchymu, bez ložiskových i čerstvých infiltrativních změn, bronchovaskulární kresba pravidelná, normální šíře. Pravá i levá polovina bránice klenutá, hladká, fyziologického postavení. Kostofrenický úhel oboustranně volný, ostrý. Pleurální prostory bez patologické náplně.
Závěr: Přiměřený nález na nitrohrudních orgánech.
Nativ břicha: Kličky střevní přiměřené šíře, bez dilatace, bez hladinek, výraznější plynná náplň c. transversum s jeho šíří 6,5cm. Subfrenia bez přítomnosti volného vzduchu. Bez patologických stínů kalcifikační sytosti v předpokládaném průběhu močových a žlučových cest. Bez strukturálních změn na zobrazeném skeletu.
Závěr: Bez známek ileózního stavu či pneumoperitonea
Sonografie břicha: Volná tekutina pod P lalokem jater šíře 45mm, volná tekutina kolem sleziny 32mm, v MP kolem 66mm, parakolicky. Pravý lalok jaterní přesahuje oblouk žeberní, C-C rozměr v mdcl. čáře 206mm, parenchym jaterní výrazně nehomogenní, s hrbolatou konturou, celé játra prostoupena nehomogenními ložisky vyšších echogenit s hypoechogenním halo, bez patrného signálu v Doppler obraze. V portae dilatována na 16mm, dilatace v. mesenterica sup. 10mm. Intrahepatické žlučovody štíhlé, žlučník s patrným konkrementem velikosti 30x15mm, stěna šíře do 4mm. Pankreas nepřehledný. Ledviny obvyklé velikosti, tvaru a lokalizace, parenchymová vrstva zachována, bez ložisek, dutý systém nedilatován. Slezina významně zvětšena, vel. 233x110mm. Vyšší plynná náplň střevních kliček. Retroperitoneum zcela nepřehledné.
Závěr: Ascites. Mnohočetné ložiskové postižení jater, nehomogenní jaterní parenchym, významná hepatomegalie. Významná splenomegalie. Známky portální hypertenze. Cholecystolitiáza bez známek cholecystitidy. Vyšší plynová náplň střevních kliček.

Obr. 1: Sonografie břicha

Ostatní paraklinická vyšetření

Elektrofyziologická vyšetření:

EKG: svody V1, V3 nečitelné, rytmus sinusový, akce pravidelná, SF 140/min, osa QRS intermediární, PZ V₄, PQ 160 ms, QRS 80 ms, QT 320 ms, T_III aplanace, T_V negativní.

Pracovní diagnóza

Co je nejspíše hlavní příčinou poruchy zdravotního stavu?
Jak si vysvětlujete negativitu HBsAg a pozitivitu DNA HBV?
Čím se dá vysvětlit vysoká elevace ukazatelů akutního zánětu (zde nereagující na antibiotickou léčbu)?

Kazuistika č. 3 - pokračování

45letý aktivní intravenózní abuzér heroinu přijatý pro bolesti břicha s elevací ukazatelů akutního zánětu

Laboratorní vyšetření - doplňující

Biochemické vyšetření:

Tumorové markery:
α-1-fetoprotein * 11,3 µg/l (<8,8) (pro přepočet na U/ml vynásobte faktorem 0,83)
CEA * 8,33 µg/l (<5,00)
CA 15-3 ! 393,1 kU/l (<31,3)
CA 19-9 ! >12000,0 kU/l (<37.0)

Laboratorní vyšetření - kontrolní po 12 dnech

Hematologické vyšetření:

Krevní obraz: WBC: ! 2.5 10^9/l RBC: * 3.11 10^12/l Hb: ! 75 g/l Hct: * 0.245 1/1 MCV: * 78.8 fl MCH: * 24.1 pg MCHC: * 0.306 kg/l RDW: * 15.4 % PLT: * 118.10^9/l Pct: 0.120 x10 ml/l MPV: 10.5 fl PDW2: 11.1 fl
- mikroskopicky: Hypochromázie, anizocytóza, mikrocytóza
Diferenciál leukocytů: Nseg: * 0.73 1/1 Ly: * 0.12 1/1 Mo: 0.11 1/1 Eseg: 0.01 1/1 Bas: 0.00 1/1 IG: * 0.02 1/1 Ne#: * 1.8 10^9/l Ly#: ! 0.3 10^9/l Mo#: 0.3 10^9/l Eo#: 0.0 10^9/l Ba#: 0.0 10^9/l IG#: * 0.1 10^9/l NLR: * 6.25 1/1 RTCre%: 1.60 % RTCabs: 49.8 10^9/l IRF: 0.002 1/1 RET-HE: * 20.9 pg Se: 0.73 1/1 Tyč: 0.08 1/1 Ly: 0.06 1/1 Mo: 0.10 1/1 Eo: 0.01 1/1 Ba: 0.01 1/1 LGL: 0.01 1/1

Biochemické vyšetření:

Biochemie plazmy: Gluk: 5.2 mmol/l Na: * 134 mmol/l K: * 5,30 mmol/l Cl: * 94 mmol/l Urea: * 17,10 mmol/l Krea: * 122 µmol/l Bil: 11 µmol/l AST: * 1,56 µkat/l ALT: 0,44 µkat/l ALP: * 4,99 µkat/l GGT: * 4,55 µkat/l CHES: ! 18 µkat/l AMS: 0,37 µkat/l CRP: * 152,8 mg/l Prokalcitonin ! 12,21 µg/l CB: * 62,0 g/l Alb: * 25,0 g/l

Zobrazovací vyšetření

CT hrudníku, břicha a malé pánve: Kontrastní látka iv. podána: 97ml IOMERON 400, bez reakce, perorálně: ředěná JKL. Bulozní přestavba plicních apexů, jinak plicní parenchym přiměřené struktury a denzity. Drobné nodularity subpleurálně a v interlobiu benigní povahy, dále nespecifický nodulus subpleurálně vlevo v S6 vel. 6mm. Větvení bronchů je pravidelné, plicní hily bez patologických útvarů. CVK zleva. Pleurální prostory bez patologické náplně, hrudní stěna bez patologických infiltrací, uzliny v axilách nezvětšeny. Uzliny v mediastinu nezvětšeny. Srdce normální konfigurace a velikosti. Jícen v hrudním úseku bez zjevných patologických změn. Játra zvětšena, v mddcl kraniokaudálně 19cm, aal 25cm, parenchym nativně lehce nižší denzity okolo 40HU. Mnohočetná hypodenzní neostře ohraničená ložiska v jaterním parenchymu, nejspíše centrálně nekrotická, největší dvě v S8 vel. 34mm a 34mm. Intrahepatické žlučovody nerozšířeny, žlučník s několika konkremementy do vel. 25mm, stěna 4mm s lehce výraznějším sycením. Pankreas nezvětšen, bez ložiskových změn v parenchymu, d. Wirsungi nerozšířen. Nadledviny nezvětšeny. Obě ledviny obvyklého uložení, tvaru a velikosti, bez dilatace dutého systému, bez ložisek v parenchymu. Povrch ledvin hladký, rovný. Slezina 260x10mm, bez ložiskových změn. Žaludek, duodenum a zobrazené kličky tenkého i tlustého střeva orientačně přiměřeného průběhu, normální šíře. Rektosigma orientačně obvyklého vzhledu, stěna nerozšířena. Divertikly sigmatu. Močový měchýř hypodenzní homogenní náplně, ostrých, hladkých kontur, bez zřetelného zesílení stěny. Prostata 54x41x29mm, homogenní, semenné váčky symetrické, nezvětšeny. Lymfatické uzliny v pánvi a v tříslech nezvětšeny. Aortokaválně i paraaorálně jsou četné hraniční uzliny, okolo 10mm příčně. Prakticky veškerý zobrazený skelet s kulovitými osteoplastickými ložisky, největší je v kosti kyčlení vlevo při horním okraji SI skloubení, zde incipientní extraoseální propagace, jinde ji neprokazuji, rovněž komprese obratlů neprokázány. Vrozeně úzký páteřní kanál (okolo 13-14mm AP v bederní oblasti). Velké cévy mediastina, břicha a malé pánve obvyklého průběhu, porta 148mm, rozšířená v. lienalis (16mm), VMS 11mm. Ascites - tekutina v pánvi, mezi kličkami, okolo jater i sleziny.
Závěr: Mnohočetný metastatický proces jater a skeletu, hraniční uzliny v retroperitoneu. Bez vizualizace primárního fokusu. Známky portální hypertenze, hepatosplenomegalie, ascites. Cholecystolithiáza se známkami chronické iritace žlučníku. Nespecifický nodulus L plíce. Hraniční velikost prostaty. CVK.

Obr. 2: CT břicha (axiální řez): Játra zvětšena, parenchym nativně lehce nižší denzity okolo 40HU. Mnohočetná hypodenzní neostře ohraničená ložiska v jaterním parenchymu, nejspíše centrálně nekrotická. Splenomegalie. Ascites okolo jater i sleziny

Obr. 3: CT hrudníku, břicha a malé pánve (koronární řez)

Obr. 4 a 5: CT hrudníku, břicha a malé pánve (koronární řez v úrovni páteře, vpravo je zobrazení stejného řezu v kostním okénku): zobrazený skelet s kulovitými osteoplastickými ložisky, v obratlech i pánvi, bez kompresí obratlů.

Ostatní paraklinická vyšetření

Echokardiografie transtorakální:

LK 58/33mm, LS 40mm, odd. pravého srdce v normě. Tl. sv. LK 10mm. Kontraktilita: bez lož. změn, EF LK 74%, TAPSE 24mm. Ao. trojcípá, sep. volně, kořen 33mm. Ao. oblouk nedilatován. Mi. a tri. jemných kontur. VP bez stenózy. Perikardiálně: spíše nežli stopy tekutiny nepatrné ztluštění perikardu posterolaterálně bazálně. Doppler: mi. s A vyšším E, bez konast. reg., tri. minimálmní krátká reg., rev. PG nelze spolehlivě měřit. Tok ve RVOT/AP fyz. ACT 110ms. Ao: laminární toky v limitu.
Závěr: Tloušťka svaloviny levé komory ještě v mezích, snížení compliance stěny. Endokardiální vegetace nejsou patrné. Nepatrné ztluštění perikardu inferolaterálně bazálně

Biopsie pod CT kontrolou:

Za aseptických kautel po lokální anestezii podkoží 10 ml 1% Mesocainu provedena CT navigovaná biopsie z ložiska v P laloku jater, 16G jehlou odebrány 3 vzorky na histologické vyšetření. Kontrolní sken bez patrných komplikací, event. krvácení z punkce by však pravděpodobně nebylo vidět v terénu ascitu. Pacient opouští CT pracoviště ve stabilizovaném stavu, dnes klidový režim.

Obr. 6: CT břicha: CT navigovaná biopsie z ložiska v P laloku jater

Histologické vyšetření:

Dodány tři nitkovité válečky délky 8-15 mm z CT navigované biopsie ložiska pravého laloku jater.
Mikroskopicky: ve všech vzorcích je částečně zastižen parenchym jater normálního vzhledu. Ložiskově struktury naznačeně glandulárně uspořádaného adenokarcinomu.
Speciální barvení:
Hlen - fokálně pozitivní
Imunohistochemie:
Cytokeratin 7 - pozitivní
Cytokeratin 20, HEP, Glypican, TTF1 - negativní
Závěr: Středně diferencovaný adenokarcinom. Může se jednat o primární cholangiocelulární karcinom jater. Nelze jednoznačně rozlišit od metastatického adenokarcinomu (z horní části GIT, pankreatu apod.). Vzhledem k negativitě markeru TTF1, původ v plíci málo pravděpodobný.

Obr. 7: Histologický obraz z jaterní biopsie: Středně diferencovaný adenokarcinom, v pravém dolním rohu zastižen parenchym jater normálního vzhledu (mikrofoto MUDr. M. Hósová, patologicko-anatomické oddělení Fakultní nemocnice Bulovka)

Konziliární vyšetření

Nutriční porada:

Nutriční anamnéza. Výška a váha nelze. Pacient ve velmi špatném výživovém stavu. Momentálně ordinována dieta S/P - pankreatická IV. stadium (8 600 kJ 85 g B 20 g T 280 g S). K současné dietě možno přidat sipping s nízkým obsahem tuku např. Nutridrink Juice style, Fresubin Jucy. Možno přidat sacharidové potraviny. Bílkoviny možno hradit např. Protifarem nebo Fresubin Protein Powder. Při zlepšení stavu pacienta přejít na dietu 4 - dieta šetřící s omezením tuku (9 500 kJ 80 g B 55 g T 360 g S) a dále pokračovat v podávání sippingu při nedostatečném kalorickém příjmu.

Psychiatrické konzilium:

45letý pacient, aktivní i.v. abuzér heroinu s pokročilým onkologickým onemocněním. V průběhu hospitalizace rozvoj abstinenčního syndromu, zahájena substituce buprenorfinem a benzodiazepiny. Nyní na substituci Subutex 8mg, Lexaurin 3mg 1-0-1 tbl, při primárním onemocnění pacient trpí bolestmi, nutnost zavedení opiátové analgezie.
FA: Subutex 0-1-0 tbl à 8 mg, Lexaurin 1-0-1 tbl à 3mg, Neurontin 1-1-1 tbl à 300mg, Dogmatil 50mg 1-1-1 tbl (při singultu)
Subjektivně: necítí se dobře, trápí ho zjištěné onemocnění, musí myslet na svůj stav, na nedobrý výhled. Heroin si aplikuje cca 2 roky denně i.v., substituce mu moc nesedí, doposud se nikde neléčil, o užívání substituce se nesnažil, život s drogou mu vyhovoval, v rámci hospitalizace ale špatně spí, cítí úzkost, obavy.
SPP: lucidní, orientován, PM tempo v normě, v kontaktu vstřícný, sdílný, lehká situační tenze, anxieta a obavy přiměřeny situaci, forie mírně pokleslá, insomnie, dotazům rozumí, odpovědi přiléhají, myšlení koherentní, psychotické projevy nejsou, kognice není hruběji narušená, narušen osobnostní projev u letitého narkomana.
Diagnóza: Závislost na opiátech, úzkostná reakce v obtížné životní situaci
Doporučení: Snížení dávky Subutexu na 6mg, zavedená opiátové analgezie, Lexaurin 1-0-0 tbl à 3mg Rivotril 0-0-0-1 tbl à 2mg, ostatní ponechat, další postup vhodné konzultovat s ambulancí bolesti a klinickým farmakologem - při synergickém působení návykové látky i analgézie, pac. doporučeno pokračovat v péči adiktologického centra, např. Sananim, dle vývoje zvážit nasazení antidepresiv - Amitriptylin. Ko dle potřeby.

Konzultace klinického farmaceuta:

Porada k analgetické medikaci: Aktivní i.v. abuzér heroinu s nádorovým postižením jater a skeletu, na jehož základě má výrazné bolesti LS páteře. Pacient na substituční léčbě Subutexem 8 mg, Po konzultaci s psychiatrem doporučena pozvolná redukce Subutexu na dávku 6 mg/den s titrací anodyn. Podáván morfin 10 mg s.c. à 6 hod - pacient pociťuje úlevu od bolesti. Lze předpokládat, že hepatální léze bez hyperbilirubinémie neovlivňuje farmakokinetiku opioidů. Na žádost pacienta a rodiny snaha o propuštění do domácí péče a maximální ambulantní přístup s důrazem na komfort pacienta. S přihlédnutím k psychiatrickému konziliu proto doporučuji převod na transdermální náplasti kombinací parciálního agonisty (buprenorfin) a silného agonisty (fentanyl) na u-receptorech v ekvianalgetických dávkách. Doporučují zítra ráno nalepit náplasti: Transtec 2 náplasti 70 ug/hod měnit à 3 dny (celkem tedy 140 ug/hod) + 1 náplast Durogesic 50 ug/hod měnit à 3 dny. Subutex již nepodat, pacienta přechodně zajistit Morfinem 10 mg s.c. 6:00, 12:00 a dále dle stavu. Plánována dispenzarizace ambulancí léčby bolesti ke kontrole analgetického efektu tohoto režimu.

Onkologické konzilium:

Dle předložené dokumentace se jedná o pacienta s mnohočetným metastatickým postižením jater, histologicky středně diferencovaný adenokarcinom, dif. dg.: chlangiocelulární karcinom jater, nelze jednoznačně rozlišit od metastatického adenokarcinomu (z horní části GIT, pankreatu apod.). Jaterní selhání při mnohočetném ložiskovém procesu jater, ascites, encefalopatie, bez ikteru, jen hraniční INR, stabilizovaná trombopenie, počínající hepatorenální syndrom v důsledku jaterní insuficience v.s., hyperkalémie, Okultní (= HBsAg negativní, HBV DNA pozitivní) chronická HBV infekce, HBeAg negativní, anti-HBe negativní, I.V. toxikomanie (heroin, pervitin), dle anamnézy 5 let abstinuje St.p. VHC, zřejmě st.p. spontánní HCV clearance neznámého data. St.p. VHA a VHE dle sérologie. Cholecystolitiáza. Kachexie, anemie, PS v dokumentaci není dohledatelné.
Doporučení: Onkologická terapie není indikovaná, nepřinesla by žádný benefit pro pacienta. Na místě je sociální šetření, domácí péče problematická, na místě je zajistit institucionální hospicovou péči.

Sociální záznam:

Rozhovor s matkou pacienta, je ochotna o něj pečovat v domácím prostředí. HomeCare s paliativní péčí zajistí Promedicus: 1× denně kontrola stavu, také zapůjčují pomůcky a polohovací postele. Zajištěno na adresu rodiny. Informována o zítřejším převzetí opiátových náplastí (nelze vydat do rukou pacienta).

Průběh

45letý pacient, aktivní i.v. abuzér heroinu, v minulosti sledován pro HCV a HBV infekci, hospitalizován pro dyspepsie a bolesti břicha s maximem v pravém podžebří. Vstupně je přítomna výrazná hepatosplenomegalie, zřejmý ascites, laboratorně elevace zánětlivých markerů a obraz hepatopatie s cholestatickými rysy. Anamnestický údaj o prodělaných virových hepatitidách B potvrzují sérologické markery, vedle přestálých heptitid A, C a E je přítomna okultní (HBsAg negativní, HBeAg negativní, anti-HBe negativní) chronická hepatitida B, HBV DNA pozitivní. Podání lamivudinu by bylo indikované jako profylaxe reaktivace infekce VHB při imunosupresi V případě podání cytostatik. Na UZ břicha obraz mnohočetného ložiskové postižení jater budí suspekci na nádorové postižení, což potvrzuje i CT břicha, které odhaluje vedle metastatického postižení jater i zasažení skeletu, však bez vizualizace primárního tumorózního ložiska. Obraz onkologického onemocnění dokresluje výrazná elevace CA19-9, CA13-3 a dalších onkomarkerů, dále také zvýšený prokalcitonin. Zpočátku možná spontánní bakteriální peritonitida se ani z fyzikálního nálezu, ani vývoje během empirické antibiotické léčby neukazuje pravděpodobnou, ascites (sonograficky) není vhodný k paracentéze. K prevenci peritonitidy byla zavedena léčba ciprofloxacinem. Významné postižení jater projevuje poklesem aktivity CHE, hraniční INR, trombopenií (vcelku konstantní), nárůst urey a kreatininu je nejspíše výraz omezeného příjmu tekutin a vývoje renální insuficience, možná počínající hepatorenální syndrom z jaterní insuficience. Diuretika byla titrována podle obratu tekutin a kalémie, leč dosáhlo se jen omezeného efektu. Ascites i otoky dolních končetin spíše zvolna progredují. Dále byl podávány inhibitory protonové pumpy, nutriční podpora. Medikamentózní ovlivnění singultu mělo dobrou klinickou odezvu. Průběh hospitalizace byl mimoto komplikován rozvojem abstinenčního syndromu, proto byla zahájena substituce buprenorfinem a benzodiazepiny. Přes antibiotickou léčbu nadále trvají intermitentní febrilie, zánětlivé markery byly v mírné progresi, nicméně hemokultury jsou negativní a transtorakální echokardiografie neprokázala vegetace na chlopních. Tyto okolnosti a chybějící efekt antibiotik potvrzují paraneoplastický původ. Jako rozhodující krok pro stanovení diagnózy byla zvolena CT navigovaná biopsie jater. Výkon se uskutečnil vzhledem k trombocytopenii po přípravě trombocytárními náplavy bez komplikací a byly získány tři reprezentativní vzorky z pravého laloku jater. Histologické vyšetření odkrylo středně diferencovaný adenokarcinom, připouští primární cholangiocelulární karcinom jater, ale nelze jednoznačně rozlišit od metastatického adenokarcinomu (z horní části GIT, pankreatu apod.). V zastiženém jaterním parechymu nejsou známky cirhózy jater. Pro bolesti zad v oblasti beder a v terénu nádorových metastáz do skeletu byla zahájena aplikace buprenorfinu a fentanylu transdermálně. Pozvolna progredující chronická anémie byla léčena substitucí dvou transfuzních jednotek erytrocytární masy. Klinicky postupně dominuje celková deteriorace stavu při jaterním selhání v terénu mnohočetného metastatického procesu. Vyvíjí se známky mírné encefalopatie, nicméně pacient zůstává schopen perorálního příjmu, chůze je možná s oporou na krátkou vzdálenost, singultus i bolesti byly tlumeny medikací. Onkologické konzilium potvrzuje nereálnost aplikovat protinádorovou chemoterapii. Pacient i rodina upřednostňují domácí péči, kterou je ochotna poskytnout matka ve spolupráci se službou HomeCare. Pacient i matka pacienta byli plně informováni o závažném zdravotním stavu a infaustní prognóze.

Diagnózy

Středně diferencovaný adenokarcinom. Může se jednat o primární cholangiocelulární karcinom jater. Nelze jednoznačně rozlišit od metastatického adenokarcinomu (z horní části GIT, pankreatu apod.). S neoplasmatem související hepatosplenomegalie, ascites při portální hypertenzi z nádorové infiltrace jater, malnutrice, susp. incipientní hepatorenální syndrom
Okultní (tj. HBsAg negativní, HBV DNA pozitivní) chronická infekce HBV, HBeAg negativní, anti-HBe negativní
St.p. virové hepatitidě C po spontánní eliminaci viru
St.p. virové hepatitidě A a E dle sérologických markerů
I.v. abusus heroinu, v minulosti pervitinu, aktuálně úzkostná reakce v obtížné životní situaci
Cholecystolitiáza (asymptomatická, dle sonografického nálezu)
Vertebrogenní algický syndrom LS páteře v anamnéze, nyní modifikován přítomností kostních nádorových metastáz
St.p. operaci tříselné kýly v dětství

Terapie

Dieta: D3
Režim, monitorování vitálních funkcí:
TK,T,P 2× denně R - V
klidový režim, smí na WC
P+V tekutin, močit do močové lahve
Infuze: ne
Antibiotika:
(3) Ciplox 500 mg tbl 1-0-1 tabl p.o.
18 - 06
Nově p.o.:
Furon 40 mg tbl 1-1-1 tabl p.o.
Verospiron 25 mg tbl 1-1-1 tabl p.o.
P.o.:
Subutex 8 mg tbl. p.o. v 12 hod /podpis lékaře
Chronická medikace: 0
Podmíněná medikace:
- Při nausee, zvracení:
  Degan 10 mg amp i.m./i.v. max 4× denně, min. interval mezi dávkami 6 hod. 1-1-1-1 amp
- Při TT nad 38 °C či bolestech intenzity do 5 dle VAS možno střídat:
  Paralen 500 mg 1 tbl. p.o. – max. 4× denně min. interval podání 6 h. 1-1-1-1 tabl
  event. Ibalgin 400 mg 1 tbl. po. – max. 4× denně min. interval podání 6 h. 1-1-1-1 tabl, nejdříve za 3 hod. po podání Paralenu
- Při intenzivní bolesti /VAS nad 5/ či T nad 38,8 °C možno podat:
  Novalgin 1 g/2ml 1 amp. pomalu i.v. či i.m. – max. 4× denně min. interval podání 6 h. 1-1-1-1 amp
- Při abstinenčních příznacích:
  Apaurin 10 mg 1 amp ve 100 ml FR na 15 min. max. 1-1-1 amp při abstinenčních příznacích

Doporučení

Soucitně paliativní péče v domácím prostředí s podporou Home Care (dle přání pacienta a matky). Matka informována o možnostech hospicové péče
Nutriční podpora - sipping (např. Nutridrink), Protifar 2-2-2 odměrky do jídla
Příjem tekutin 1200 ml/denně p.o.
Medikace:
Transtec 70 MCG/H transdermální náplast - 2 náplasti aplikovány --. --. -- v 8,00 hod, výměna za 72 hod
(2 balení vydány do rukou matky pacienta)
Matrifen 50 MCG/H transdermální náplast - 1 náplast aplikována --. --. -- v 8,00 hod, výměna za 72 hod
(1 balení vydáno do rukou matky pacienta)
Medikace p.o.:
Ciplox 500 mg 1-0-1 tabl
Furon 40 mg 1-0-0 tabl
Controloc 20 mg 1-0-1 tabl
Degan 10 mg 1-1-1 tabl
Rivotril 2 mg 0-0-0-1 tabl, případně při neklidu 1 tbl p.o. navíc
Doprava: sanitou v doprovodu matky (vzhledem k občasné zmatenosti)
Kontrola praktickým lékařem ideálně do 3 dnů v domácím prostředí - úprava podpůrné léčby.

Poznámka

Pacient zemřel za měsíc po dimisi.