Kazuistika č. 3

49letý pacient po přechodné poruše vědomí s febriliemi a lehkou kvalitativní a kvantitativní poruchou vědomí

Anamnéza

NO: před 3 dny pracoval asi 2 hodiny v uzavřeném prostoru s akrylátovou barvou, poté dráždivý kašel, za dva dny večer měl čichové vjemy a pachuť v ústech charakteru chemikálií, toto se opakovalo, objevil se pocit na omdlení a následovala krátká mdloba, křeče neměl, nejspíše po několika sekundách se sám probral zpět k vědomí. Následně byl převezen RZP na neurologické odd. nemocnice, kde bylo provedeno CT mozku s normálním nálezem. Vzhledem k zjištěné horečce a pozitivitě meningeálních příznaků domluveno přijetí u nás. Bolesti neguje, pociťuje vnitřní chvění.

RA: matka DM, hypertenze, jinak bezvýznamná
EA: neví o styku s infekcí, klíště neguje, necestoval
OA: vážněji nestonal, interní choroby neguje, nikde není sledován, operace a úrazy O
AA: negativní
TA: nekoučí, alkohol příležitostně
FA: sine

Fyzikální nález

SP: T 38,5 °C, P 76/min, TK 140/80. Pacient febrilní, komunikuje, vědomí lehce obleněné, odpovídá s latencí a překvapivě v průběhu věty usíná. Pod levým okem hematom (po pádu), inervace hlavových nervů je dobrá. Hlava: skléry anikterické, spojivky norm.prokrvené, jazyk vlhký, hrdlo klidné. Hrudník: AS pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání čisté. Břicho: měkké, játra a slezina nezv. Tapottement neg. DK bez otoků. Šíje lehce vázne, hybnost končetin volná, taxe přesná bez třesů, elevace pravé DK vyvolává bolest v pravém boku (po naražení žebra), vlevo Lasègue positivní až od 70°.

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

Krevní obraz: Leu 9,7, Ery 4,45, Hb 140, Hkt, 0,414, Tr 244
Dif.: neu 0,76, lymfo 0,13, mono 0,09, eo 0,02, baso 0,01
Hemokoagulace: Quick 13,7, INR 1,03, APTT 31,6, R 0,93, D-dim 545
Krevní skupina: A1B Rh pozit

Biochemická vyšetření:

Moč chem. a sed.: pH: 5.0, B +1, ostatní negat., sed. leu 5/ul, ery 8/ul
Bioch. plazmy a séra: G 7,3, Na 133, K 3,75, Cl 100, Urea 7,48, Krea 83, blr 17, AST 1,56 ALT 3,37 ALP 0,81 GMT 1,55, AMS 1,8, chol 6,4, TG 0,64, CB 68, alb 36, CRP 3,1

Vyšetření likvoru:

Cytologické vyš.: Csf-Er: * 6 /3 Csf-Se: 8 /3 Csf-Ly: * 100 /3
Biochemické vyš.: Pandy: * 1 arb.j. Csf-CB: * 0.96 g/l Csf-Gl: 3.33 mmol/l Csf-La: 1.84 mmol/l Csf-Cl: 124 mmol/l

Zobrazovací vyšetření

Zobrazovací vyšetření:

CT mozku: Rozsáhlá hypodenzita v P temporálním laloku ordpovídá nejspíše změnám při [_______], bez zřetelného abscesového ložiska, nádorová etiologie méně pravděpodobná

Obr. 1: CT mozku - nativní

Obr. 2: CT mozku - s kontrastem

Ostatní pomocná vyšetření

Elektrofyziologická a funkční vyšetření:

EKG: SR 84/min., PQ 0,102, QTS 0,08, PZ V2-3, přiměřená křivka
EEG: jen mírně difúzně abnormní záznam bez ložiskových či epi projevů
TTE: bez průkazu vegetací, bez průkazu chlopenní vady, dobrá syst. fce, EF 70%, porucha diastol. fce LKS

Konziliární vyšetření:

Oftalmoskopie (u lůžka): fundus OPL - papila bez známek městnání, sítnice bez ložiskových změn

Diagnostický závěr

Stanovte diagnózu sami. Doplňte klíčové laboratorní vyšetření pro potvrzení přesné diagnózy.

Terapie

Navrhněte sami podle předpokládané diagnózy.