Důležité infekční nemoci v intenzivní péči

© Michal Holub

Bakteriální meningitida | Sepse | Meningokoková invazivní infekce | Polyradikuloneuritida


Bakteriální meningitida

Časté komplikace, patogeneze a léčba

Časné komplikace

  • bezvědomí (90 % pacientů)
  • těžká sepse (sepse + orgánové selhání)

Patogeneze edému mozku při bakteriální meningitidě

  • zánět mening a edém mozku
  • cytotoxický edém
  • porušení hematoencefalické bariéry
  • zvýšený intrakraniální tlak
  • snížená perfúze mozkem

Léčba

  • Zajištění další odborné pomoci
  • i.v. vstup
  • udržení dýchacích cest (laryngeální maska, intubace, oxygenoterapie, umělá plicní ventilace)
  • aplikace antiedematózních léčiv (manitol)
  • rychlý a šetrný transport do nemocnice (JIP)
  • antibiotika (v přednášce Neuroinfekce)
  • snížení intrakraniálního tlaku (ICP) agresivní léčbou - řízená hypokapnie
  • kortikosteroidy (dexamethason) - významně snižují postižení sluchu u meningitidy vyvolané Haemophilus influenzae typ B u dětí a rovněž letalitu u pneumokokové meningitidy dospělých

Na začátek

Sepse

Definice:

  • Sepse je definována jako syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) při infekci
    SCCM/ACCP Consensus Conference 1992

Kritéria SIRS

  • teplota (°C) >38 nebo <36
  • srdeční frekvence (pulsy/min.) >90
  • dechová frekvence (dechů/min.) >20 nebo PaCO2 (mmHg) <32
  • leukocyty (x 109/L) >12 nebo <4 nebo >10% tyčí
Epidemiologie sepse

  • 900 000 případů sepse ročně v USA
  • incidence sepse se rychle zvyšuje
  • sepse je 7. nejčastější příčina smrti (USA, EU)
  • v USA je sepse zjištěna jako primární příčina smrti u 250 000 pacientů
  • přes pokles letality (díky lepší diagnostice a agresivní léčbě) je mortalita sepse v posledních letech stabilní
  • sepse je hlavní příčina smrti na JIP
  • morbidita sepse stále roste - stárnutí populace, invazivní léčba, imunosupresivní léčebné postupy aj.

Patogeneze bakteriální sepse

infekční SIRS vyvolaný baktériemi nebo jejich signálními molekulami (tj. endotoxin, lipoteichová kyselina a další), které se dostanou do krevního oběhu autoagresivní SIRS - vede k zánětlivému poškození orgánů

Syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS) nebo selhání (MOFS).

Klinické skóre závažnosti sepse:

  • sepse
  • těžká sepse (spojená s MOFS)
  • septický šok (těžká sepse + oběhové selhání)

Nozokomiální sepse

20-50 % pacientů během hospitalizace na JIP prodělá septickou komplikaci
sepse je hlavní příčinou úmrtí na JIP

  • ventilátorová pneumonie
  • katétrová sepse
  • urosepse

Klinický obraz sepse

  • horečka nebo hypotermie
  • hypotenze nebo tachykardie
  • kůže - furunkly, i.v. vstupy, petechie
  • nálezy na periférii - bakteriální endokarditida (třísky pod nehty, embolizace na sítnici apod.)
  • žloutenka (biliární obstrukce)
  • šelesty (endokarditida)
  • porucha vědomí, meningeální dráždění, známky zánětu středouší
  • plíce - zn. infiltrace
  • nitrobřišní abscesy, gynekologická ložiska
  • končetiny - septické artritidy, flebitidy, erysipel, ranné infekce

Diagnostika sepse - laboratorní a pomocná vyšetření

  • hemokultury (3 sady pro aerobní i anaerobní kultivaci)
  • zánětlivé ukazatele (CRP, prokalcitonin, diferenciální KO)
  • laboratorní známky diseminované intravaskulární koagulace (DIC): trombocytopenie, snížení AT III apod.
  • zjištění infekčních ložisek
  • RTG S+P, ORL vyšetření, SONO, CT apod.
  • lumbální punkce (alterace vědomí+meningeální dráždění]
  • epidemiologické znaky infekce - komunitní vs. nozokomiální infekce (rezistence)

Léčba bakteriální sepse

  • monitorování, doplnění cirkulujících tekutin, oxygenoterapie, oběhová podpora (noradrenalin), zavedení periferních i centrálních katétrů, UPV, eliminační metody a další
  • antibiotika (empirická i cílená terapie)
  • chirurgické řešení - evakuace abscesů apod.
  • kortikosteroidy - v iniciální fázi septického šoku cca 300 mg hydrokortizonu (do 3 dnů)
  • Xigris® - cena přibližně 300 000 Kč
  • normoglykémie, normokalcémie a další

Komplikace a prognóza bakteriální sepse

MOFS:

  • syndrom akutního respiračního selhání - ALI/ARDS - 40 % septických nemocných
  • akutní renální selhání (zvýšená urea a kreatinin)
  • cirkulační selhání - hypotenze (systolický tlak <90 mmHg)
  • DIC - gram-negativní sepse
  • selhání GIT - zvracení, průjem, krvácení (stresový vřed)
  • jaterní selhání - zvýšený bilirubin, ALT, AST a další.
  • poškození CNS - alterace vědomí

celková letalita sepse cca 40 %
letalita septického šoku 70-90 %

Na začátek

Invazivní meningokokové onemocnění (IMO)

Etiologie

  • akutní bakteriální infekce způsobená Neisseria meningitidis typy A, B, C, W 135; u nás převažuje sérotyp B (58  v roce 2010)

Klinický obraz

  • akutní horečnaté onemocnění
  • charakteristický kožní nález: petechie až sufúze
  • rychlý rozvoj MOFS: oběhové selhání, ARDS, akutní renální selhání, DIC a další
  • rychlý rozvoj bezvědomí
Diagnostika

  • charakteristický klinický obraz
  • vyšetření likvoru (sepse vs. meningitida)
  • zvýšení CRP a PCT
  • trombocytopenie a koagulopatie
  • pozitivní hemokultura nebo kultivace likvoru či PCR

Léčba

  • zajištěný transport - i.v. vstup, zajištění dýchacích cest a další
  • penicilin již při transportu
  • specializovaná JIP
  • rychlá diagnostika (sepse vs. meningitida)

Prognóza

  • dle formy IMO

Ochrana před profesionální nákazou

  • kapénková infekce
  • ústenka + rukavice
  • antibiotika kontaktům včetně zdravotníků: V-PNC na 7 dní (epidemiologické hlášení)
  • vakcína proti typu A a C - ochrana na 2 roky
  • konjugovaná vakcína proti Neisseria meningitidis typu C, případně proti typu A, C, Y, W 135

Na začátek

Polyradikulitida (Syndrom Guillain-Barré)

Charakteristika

  • postinfekční zánětlivý proces periferních nervů (poškození axonů a myelinu)
  • rychlý rozvoj poruch čití a motorické slabosti na dolních končetinách
  • postižení hlavových nervů
  • progrese respiračního selhání
  • Asociace s určitými infekčními agens: Campylobacter jejuni, Borrelia burgdorferi, CMV, HIV a virus chřipky

Výskyt

  • Incidence 0,4 případu na 100 000 osob ročně v USA

Klinický obraz

  • v anamnéze lehký respirační infekt nebo infekce GIT
  • symetrické postižení senzorických nervů a postižení motorických nervů dolních končetin
  • MRI bez známek míšní komprese
  • typický nález na EMG
  • progrese paréz na horní končetiny a dýchací svaly u 5-10 % pacientů

Diagnostika

  • charakteristický klinický obraz
  • vyšetření likvoru: zvýšený protein (>1,0 g/L) bez přítomnosti leukocytů
  • typický nález na EMG
  • pozitivní protilátky proti určitým infekčním agens: EBV, CMV, HIV, respirační viry, Borrelia burgdorferi a Campylobacter jejuni

Léčba

  • monitorace pro včasné odhalení ventilačního selhání (časné známky postižení hlavových nervů - poruchy polykání)
  • intenzivní nebo intermediární péče
  • zajištění dýchacích cest a UPV
  • vysoké dávky imunoglobulinů (i.v.)
  • plazmaferéza (alternativní léčebná metoda)

Komplikace
  • progrese paréz hlavových nervů, respirační selhání, přetrvávání reziduálních paréz

Prognóza
  • plná úzdrava u 60 % pacientů, smrtnost: 5-10 %

 

Na začátek
Úvodní stránka


Aktualizace 16. 10. 2011